Kardiologie, Allgemeine Innere Medizin und konservative Intensivmedizin
Herzrhytmusstörungen

Wir sprechen von Herzrhythmusstörungen, wenn der normale Herzschlag gestört ist. Normalerweise spürt man sein Herz nicht. Kommt es aber zu Unregelmäßigkeiten in der Herzschlagfolge, äußern sich diese als Herzstolpern, -rasen, Luftnot oder allgemeine Leistungsschwäche. Auch kann es zu plötzlichen Bewusstlosigkeiten oder sogar zum plötzlichen Herztod kommen. Man unterscheidet vier große Gruppen von Patienten mit Rhythmusstörungen, die einer Abklärung und ggf. einer Therapie bedürfen. Für diese Patienten stehen in unserer Klinik komplett ausgerüstete diagnostische und therapeutische Einheiten zur Verfügung, die von einem Personal bedient werden, das über spezifische und langjährige Erfahrung im Umgang mit Rhythmuspatienten verfügt. Im Folgenden wollen wir Ihnen die wichtigsten Herzrhythmusstörungen im Einzelnen beschreiben und Ihnen die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden erklären.

Herzstolpern

Ist der normale Herzrhythmus gestört, z. B. dadurch, dass irgendwo im Herzen Zusatzimpulse gebildet werden oder auch Impulse ausfallen, sprechen wir von Herzrhythmusstörungen. Es gibt kaum eine Person, die nicht schon mal kurzzeitiges Herzstolpern oder "Aussetzer des Herzens" verspürt hat. Verantwortlich sind dafür sog. Extrasystolen. Das sind Extraschläge (Zusatzimpulse), die vorzeitiger als der Normalschlag einfallen und dadurch als Aussetzer verspürt werden. Solche Extrasystolen können gehäuft auftreten und entsprechend zu länger dauernden Missempfindungen führen. Auch wenn es sich dabei in aller Regel um harmlose Herzrhythmusstörungen handelt, sind verständlicherweise viele Patienten darüber äußerst beunruhigt. Sie fürchten, plötzlich tot umfallen zu können. Wichtigste ärztliche Aufgabe ist es daher abzuklären, ob die zugrunde liegende Rhythmusstörung wirklich harmlos ist oder ob sie möglicher- weise für den Patienten gefährlich werden könnte.
Wenn die Herzschlagfolge vollkommen aus dem Takt gerät, und die Patienten länger anhaltendes (Minuten bis Stunden) Herzstolpern oder sogar unregelmäßiges Herzrasen verspüren, findet sich im EKG in aller Regel Vorhofflimmern als Ursache. Diese Rhythmusstörung ist in den letzten Jahren stark ins Blickfeld geraten, weil sie nicht nur für die Patienten äußerst lästig ist, sondern nicht selten auch zu einem Schlaganfall führt.

Therapie
Einzelne „Stolperer“ sind harmlos und bedürfen keiner spezifischen Behandlung. Stärkere Rhythmusstörungen, sofern sie von dem Patienten auch als unangenehm empfunden werden, behandeln wir mit mit „einfachen“ nebenwirkungsarmen Medikamenten. Selten wenden wir auch einmal die Katheterablation an. Ein Verfahren, dass Orte, an denen Rhythmusstörungen entstehen, verödet.

Herzrasen

Wenn das Herz schneller als 100-mal pro Minute schlägt, sprechen wir von einer Tachykardie. Der Patient verspürt, insbesondere wenn das Herz schneller als 150-mal pro Minute schlägt, Herzrasen. Das Herzrasen kann von den Vorhöfen (auch Vorkammern) ausgehen. Wir sprechen dann von supraventrikulärem (oberhalb der Herzkammern) Herzrasen. Sind die Hauptkammern Ursprung, so sprechen wir von ventrikulärem (von den Kammern ausgehendem) Herzrasen. Das Auftreten von Herzrasen (intermittierenden Tachykardien) ist gerade bei jüngeren Patienten eine häufige Rhythmusstörung. Allein in Berlin müssen deshalb jedes Jahr über 7.000 Patienten stationär behandelt werden. Die Diagnose "Herzrhythmusstörung" steht an 10. Stelle der Einweisungsgründe aller Erkrankungen.

Therapie
Die Entwicklung neuer Behandlungsverfahren hat in kaum vorstellbarer Weise die Versorgung von Patienten mit Herzrasen verbessert. Während noch vor wenigen Jahren diese Patienten nicht selten Wochen in Krankenhäusern verbrachten und über Jahrzehnte nebenwirkungsreiche und teure Medikamente einnehmen mussten, können wir sie heute mittels Katheterablation heilen. Die Patienten benötigen nach einer Ablation zumeist keine Medikamente mehr und verlieren die Angst vor den lästigen Anfällen von Herzrasen.

Bewußtlosigkeit

Die plötzliche Bewusstlosigkeit (Synkope) ist ein großes klinisches Problem. Sie ist sehr häufig und führt nicht selten zu Folgeverletzungen (Knochenbrüche, Kopfverletzungen) mit bisweilen tödlichem Ausgang. Der Aufwand zur Abklärung von Synkopen ist wegen der Komplexität des Krankheitsbildes leider recht hoch. Er lässt sich allerdings dort erträglich halten, wo alle diagnostischen und therapeutischen Einheiten gebündelt vorhanden sind. Wir haben in unserer Klinik eine solche Einheit (Synkopenzentrum) geschaffen, die es uns erlaubt, in enger Verflechtung auch mit anderen Fachabteilungen alle erforderlichen Untersuchungsverfahren - inhaltlich und logistisch aufeinander abgestimmt - einzusetzen. Dazu gehören z.B. auch die Kipptischuntersuchung, und die Elektrophysiologische Untersuchung.

Untersuchungsmethoden
Da nicht selten Rhythmusstörungen die Ursache für Synkopen sind, kommen auch hier alle diagnostischen Verfahren zur Anwendung, mit denen wir kurz anhaltende Rhythmusstörungen aufdecken können. Das Langzeit-EKG, der Ereignisrekorder sowie die telemonitorische EKG-Übertragung (über das Telefon und Internet) und die Elektrophysiologische Untersuchung sind die wichtigsten Untersuchungen, die im Rahmen der Stufendiagnostik zum Einsatz kommen. Sie besitzen eine hohe diagnostische Aussagekraft und werden in unserer Abteilung seit vielen Jahren durchgeführt. In einigen Fällen setzen wir auch einen EKG-Chip unter die Haut, mit dem wir bis zu 3 Jahre lang ein EKG aufzeichnen können (sog. Loop-Recorder).

Therapie
Die meisten Bewusstlosigkeiten, die durch Rhythmusstörungen bedingt sind, entstehen nicht durch Herzrasen, sondern durch Aussetzen des Herzschlages. Therapie der Wahl ist in diesen Fällen ein Herzschrittmacher. Wir implantieren in unserer Klinik heute ausnahmslos solche Schrittmacher, deren Funktion nach den individuellen Bedürfnissen des Patienten ausgerichtet sind.

Plötzlicher Herztod

Die schwerste Rhythmusstörung, die auftreten kann, ist das Herzkammerflimmern. Diese Rhythmusstörung führt unweigerlich zum Tod, wenn nicht innerhalb von Minuten Wiederbelebungsversuche eingeleitet werden. Jedes Jahr versterben in Deutschland an den Folgen von Kammerflimmern 80.000 Personen bzw. werden zu spät wiederbelebt. Nur bei einem kleinen Teil der Patienten kommt der Rettungswagen so früh, dass eine Wiederbelebung ohne bleibenden Hirnschaden gelingt.

Therapie
Patienten die erfolgreich wiederbelebt wurden, aber auch diejenigen, die vom plötzlichen Herztod bedroht sind, können heute nachhaltig durch die Implantation eines Defibrillators (ICD = Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator) behandelt werden. Für die Implantation von Defibrillatoren steht in unserer Abteilung ein Team zur Verfügung, das über eine mehr als 20jährige Erfahrung in der Betreuung von wiederbelebten Patienten verfügt. Ähnlich wie bei der Schrittmachertherapie erfolgt die Wahl des Defibrillators nach individuellen Gesichtspunkten. Damit können wir unseren Patienten nicht nur einen Schutz vor dem plötzlichen Herztod, sondern auch ein Höchstmaß an Lebensqualität bieten.
Auch für die Nachbetreuung, die für das Wohlbefinden der Patienten von größter Bedeutung ist, ist unsere Abteilung gerätetechnisch und personell optimal eingerichtet.

Vorhofflimmern

Was ist Vorhofflimmern?
Unser Herz ist ein Hohlmuskel, der sich regelmäßig zusammenzieht und wieder entspannt. Dadurch pumpt es Blut in unseren Kreislauf (Blutgefäße). Pro Minute schlägt unser Herz ca. 70-mal und pumpt dabei 4 – 6 Liter Blut durch unsere Adern. Bei Aufregung oder körperlicher Anstrengung schlägt es schneller (bis zu 160-mal pro Minute), in Ruhephasen bzw. während des Schlafes nur 50- bis 60-mal pro Minute. Es besteht aus einem rechten und linken Vorhof sowie einer rechten und linken Herzkammer (Abbildung 2). Damit das Herz schlagen (pumpen) kann, benötigt es einen elektrischen Impuls. Dieser hat seinen Ursprung im rechten Vorhof. Von dort breitet sich der Impuls zunächst über die beiden Vorhöfe aus und passiert danach den sogenannten AV-Knoten. Von dort geht der Impuls weiter auf die beiden Herzkammern. Der elektrische Impuls gibt dem Muskel einen Reiz, worauf sich zunächst die beiden Vorhöfe zusammenziehen und das Blut in die Hauptkammern pumpen. Danach zieht sich der Muskel der Hauptkammern zusammen und pumpt das Blut in den Körperkreislauf. Über das Blut werden dann die einzelnen Organe mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt. Beim Vorhofflimmern ist die gleichmäßige Erregung des Herzens durch den Sinusknoten ausgeschaltet. Stattdessen werden von unzähligen anderen Orten im Vorhof elektrische Impulse ausgesendet, so dass die Vorhöfe sich nicht mehr geordnet zusammenziehen können, sondern nur noch zucken (flimmern oder auch „fibrillieren“) können. In unregelmäßigen Abständen werden diese chaotischen elektrischen Flimmerimpulse auf die Herzkammern übergeleitet. Die Folge: Unser Herz schlägt unregelmäßig, es stolpert.

Wie verändert Vorhofflimmern die Herzleistung?
Die Vorhöfe sind viel kleiner als die Hauptkammern. Entsprechend tragen die Vorhöfe nur ca. 10 bis 15 % zur Gesamtleistung des Herzens bei. Wenn also die Vorhöfe nur noch flimmern und nicht mehr pumpen, sinkt die Gesamtpumpleistung des Herzens auf 85 bis 90 %.

Symptome von Vorhofflimmern
Patienten mit Vorhofflimmern klagen über sehr unterschiedlicher Symptome:

  • Durch die eingeschränkte Pumpleistung kann sich eine Herzschwäche einstellen. Insbesondere bei den Patienten, die bereits vorher eine Herzschwäche haben, wird sich diese verstärken. Die Patienten klagen über Luftnot und allgemeine Leistungsschwäche, vor allem bei körperlicher Anstrengung.
  • Auch klagen die Patienten über unangenehmes Herzstolpern oder auch Herzrasen. Dies erklärt sich durch das ungeordnete Schlagen der Hauptkammern.
  • Andere wiederum leiden unter Brustschmerzen (Angina pectoris), insbesondere wenn zusätzlich eine Durchblutungsstörung der Herzkranzarterien vorliegt.

Viele Patienten haben das Vorhofflimmern nur anfallsartig (medizinisch: paroxysmal). Das heißt, an vielen Tagen bis Wochen „ist alles in Ordnung“, dann aber kommt es zu dem Vorhofflimmern mit den unangenehmen Symptomen, die anfänglich nur Minuten oder wenige Stunden anhalten. Im weiteren Verlauf werden die Episoden von Vorhofflimmern häufiger und länger anhaltend. Wenn das Vorhofflimmern dann nicht behandelt wird, geht es über in chronisches Vorhofflimmern. Das heißt, das Herz schlägt ständig unregelmäßig.

Wie kommt es zum Vorhofflimmern?
Die häufigste Ursache ist ein hoher Blutdruck. An zweiter Stelle stehen die Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße (koronare Herzkrankheit). Seltener kann auch eine Schilddrüsenüberfunktion dafür verantwortlich sein. Bei 10 % aller Patienten mit Vorhofflimmern finden wir keine Ursache. Die Rhythmusstörung ist also das einzige Leiden des Patienten.

Wie stellt man die Diagnose?
Mit dem EKG. Allerdings muss man das EKG zum Zeitpunkt des Vorhofflimmerns registrieren, was bei Patienten, die nur selten Episoden von Vorhofflimmern haben, schwierig ist. Helfen kann man sich durch ein Langzeit-EKG, mit dem man bis zu 7 Tage kontinuierlich ein EKG ableiten kann. Tritt das Vorhofflimmern noch seltener auf, verwenden wir einen sogenannten Ereignis-Rekorder. Dabei handelt es sich um ein kleines Gerät, das der Patient mit nach Hause nimmt. Spürt er dann Herzstolpern, kann er dieses Gerät auf die Brust legen und dann über das Telefon sein EKG in unsere „Herzrhythmus-Zentrale“ versenden. Treten die Anfälle noch seltener auf, hilft ein Ereignisrekorder (Looprekorder), den wir als Chip unter die Haut pflanzen. Dieser Looprekorder überwacht dann das Herz kontinuierlich über 3 Jahre.

Was macht Vorhofflimmern so gefährlich?

Neben den Beschwerden (Luftnot, Belastungseinschränkung, Angina pectoris, Herzstolpern, Herzrasen) besteht ein Risiko für einen Schlaganfall. Dieses Risiko steigt mit dem Alter des Patienten und mit dem Nachweis zusätzlicher Begleiterkrankungen (Bluthochdruck, Herzschwäche, Diabetes).

Wie entsteht ein Schlaganfall?
Wenn die Vorhöfe sich nicht mehr geordnet zusammenziehen, sondern flimmern, sinkt auch der Blutfluss in den Vorhöfen. Dadurch kann das Blut leichter gerinnen. Es entsteht ein Thrombus (Blutpfropf), der dann in den Blutkreislauf gespült werden kann und mit dem Blut in die Gefäße fortschwimmt. Da die Blutgefäße immer enger werden, bleibt der Thrombus irgendwann stecken und verstopft das Gehirngefäß (Embolie). Dadurch kommt es abrupt zur Unterbrechung des Blutflusses von Teilen des Gehirns. Die Gehirnzellen sterben in wenigen Stunden ab, wenn nicht schnellstmöglich der Blutfluss wiederhergestellt wird. Wir sprechen von einem Schlaganfall. Der Patient ist halbseitig gelähmt und kann in vielen Fällen auch nicht mehr Sprechen.

Wie behandelt man Vorhofflimmern?

Antiarrhythmika
Das sind Medikamente, die das Vorhofflimmern unterdrücken. In vielen Fällen gelingt es durch Antiarrhythmika die Beschwerden des Patienten zu beseitigen oder zumindest deutlich zu bessern. Ihr Nachteil ist jedoch, dass sie nur für eine gewisse Zeit wirken und manche Antiarrhythmika stärkere Nebenwirkungen haben.
Behandelt werden müssen auch die Erkrankungen, die Ursache für das Vorhofflimmern ist. So ist eine gute Einstellung des Bluthochdruckes und der Zuckererkrankung ebenso wichtig wie die Behandlung einer Herzschwäche oder Herzkranzgefäßerkrankung.

Katheterablation (Verödung)
Das Prinzip der Ablation besteht darin, dass man kreisförmig um die Lungengefäße (Pulmonalvenen) eine Barrikade legt, so dass der Extraschlag aus der Vene nicht mehr in den Vorhof gelangen kann. 
Die Venen werden durch die Ablation vom Vorhof elektrisch isoliert. Wir sprechen deshalb auch von „Lungenvenenisolation“ oder „Pulmonalvenenisolation“ (PVI). Die Ablation geschieht mit Hilfe eines speziellen Katheters (dünner Schlauch) an dessen Spitze durch Hochfrequenzstrom Temperaturen um 40 bis 50°C erzeugt werden. Dadurch ergeben sich feinste Verschorfungen an der Innenhaut des Vorhofs, die später vernarben und dadurch eine Barriere für die Extrasystolen bilden. Ähnliche Narben kann man auch durch Kälte setzen (Cryo-Ablation).

Wie ist der Ablauf einer Pulmonalvenenisolation?
Wir führen die Untersuchungen in einer leichten allgemeinen - Narkose durch (tiefer Schlaf). Nach entsprechender Vorbereitung werden zwei dünne sehr biegsame Katheter in den linken Vorhof vorgeschoben, um dann mit spezieller Computertechnik das Herz drei-dimensional darzustellen. Danach werden die Lungenvenen Punkt für Punkt mit dem Ablationskatheter umfahren (wie „Punktschweißen“), bis ein kompletter durchgehender Ring (entsprechend einer Schweißnaht) um die Venen gelegt ist. In aller Regel isoliert man jeweils zwei der insgesamt vier Venen gemeinsam (Abbildung 8). Die Prozedur dauert ca. 1 ½ bis drei Stunden. Danach wird der Patient noch ca. einige Stunden auf unserer Intensivstation überwacht. Wenn am folgenden Tage die Ergebnisse einiger Zusatzuntersuchungen den Erfolg der Therapie bestätigen, kann der Patient noch am selben Tag wieder entlassen werden.

Wie sind die Erfolge einer Pulmonalvenenisolation?
Wenn es gelingt eine komplette Ablationslinie um die Venen zu legen (gelingt in den allermeisten Fällen, dann sind nach einem Jahr ca. 70 bis 75 % unserer Patienten frei von Vorhofflimmern. In einigen Fällen können wieder Lücken in den Linien entstehen, die dann in einer zweiten Prozedur wieder geschlossen werden, mit einem noch besseren Langzeiterfolg.

Die Behandlung nach einer Pulmonalvenenisolation
Über drei Monate erfolgt eine „Blutverdünnung“ mit Marcumar oder Falithrom. Diese wird in aller Regel beendet, wenn nach dieser Zeit kein Vorhofflimmern mehr beobachtet wurde.