Konsiliarlabor Gonokokken

Fachinformationen

Was ist die Gonorrhö?

Die Gonorrhö ist eine bakterielle, durch Neisseria gonorrhoeae hervorgerufene Infektionskrankheit. Sie tritt vorwiegend an den Schleimhäuten des Urogenitaltrakts, des Analkanals, des Rachens und der Konjunktiven auf. Aufsteigende Infektionen können zu Sterilität und hämatogene Ausbreitung zu einer disseminierten Gonokokkeninfektion führen. 

Epidemiologie

Mit weltweit 25 Millionen Erkrankungsfällen pro Jahr stellt die Gonorrhö heute die vierthäufigste sexuell übertragbare Erkrankung dar. Der Mensch ist der einzige Wirt von Neisseria gonorrhoeae. Die Übertragung erfolgt ausschließlich durch direkten Schleimhautkontakt, beim Geschlechtsverkehr oder beim Geburtsvorgang. Die Inkubationszeit beträgt 1–14 Tage. Eine gesetzliche Meldepflicht für die Erkrankung besteht nicht.

Diagnostik

Die Diagnose einer Gonorrhoe erfolgt durch den Erregernachweis im mikro­skopischen Präparat und in der Kultur oder mittels NAATs. Bei Frauen wird der Abstrich urethral und endozervikal entnommen. Durch zusätzliche anale und pharyngeale Abstriche kann die Nachweisrate erhöht werden.

Bei Männern wird der Abstrich urethral entnommen. Vor dem Urethralabstrich sollte der Patient mindestens 4 h nicht uriniert haben. Ggf. empfiehlt sich die Abnahme analer und pharyngealer Abstriche. Für den Nachweis mittels NAATs kann auch Erststrahl-Urin genutzt werden. 

Zurzeit stehen keine serologischen Methoden zur Routinediagnostik einer unkomplizierten Gonorrhö zur Verfügung.

Resistenzsituation

Die Gonorrhoe stellt nach einer Schätzung der WHO mit 106 Millionen Erkrankungsfällen pro Jahr weltweit eine der häufigsten sexuell übertragbaren Erkrankungen dar.

Die Resistenzentwicklung bei Neisseria gonorrhoeae ist ein globales Problem für die Behandlung und Kontrolle der Gonorrhoe. In den letzten Jahren zeigte sich eine besorgniserregende Resistenzentwicklung bei Gonokokken, so dass man derzeit der Gefahr eines potentiell kaum therapierbaren, hochresistenten Erregers gegenüber steht (multidrug-resistant Neisseria gonorrhoeae, MDR-NG). Gegenüber allen Antibiotika, die in der Vergangenheit zur Behandlung der Gonorrhoe eingesetzt wurden, konnten Resistenzen nachgewiesen werden. High-level Penicillinresistenz und Chinolonresistenz sind weltweit verbreitet.
Ein beunruhigender Trend lässt sich für die derzeit empfohlenen Cephalosporine der 3. Generation (extended spectrum Cephalosporine Cefixim, Ceftriaxon) beobachten. Weltweit finden sich Fallberichte über Therapieversagen und Resistenzentwicklung vor allem gegenüber Cefixim. Das parenteral zu verabreichende Ceftriaxon ist derzeit das letzte verbliebene effektive Therapeutikum. Um therapeutische Synergieeffekte zu nutzen und um Ceftriaxon als Therapeutikum zu erhalten, sollte leitliniengerecht  eine Kombinationstherapie mit Azithromycin erfolgen. (siehe Therapieempfehlungen)
Momentan zeichnet sich  auch für Azithromycin eine Resistenzentwicklung ab, die weiter beobachtet werden muss.

High-level- und Multiresistenzen werden zunehmend beschrieben. Momentan sind die Cephalosporine die letzten effektiven Therapeutika in der Behandlung der Gonorrhoe. Es besteht die jedoch die Gefahr, dass auch Cephalosporine für die kalkulierte Therapie der Gonorrhoe in absehbarer Zeit nicht mehr ausreichend wirksam sein könnten.  Aufgrund der erheblichen Resistenzentwicklungen weltweit wurden Therapieempfehlungen und Leitlinien neu bewertet und entsprechend überarbeitet. 

Eine erhöhte Aufmerksamkeit gegenüber der lokalen und globalen Resistenzsituation ist dringend erforderlich. 

Aktuelle Situation

Nach WHO-Empfehlung sollte  ein Antibiotikum zur Behandlung der Gonorrhoe einen Therapieerfolg von 95% garantieren, d.h. ein therapeutischer Einsatz ist nicht mehr sinnvoll, wenn > 5% der Isolate in einer bestimmten Region resistent sind.             

Cephalosporine

Ceftriaxon

Ceftriaxon ist das letzte verbliebene, effektive Therapeutikum im Einsatz gegen die Gonorrhoe. Die aktuelle Resistenzsituation zeigt sich in Deutschland auf sehr niedrigem Niveau stabil (0,5%).

Cefixim

Seit 2010 konnten wir in Deutschland das Auftreten von Resistenzen gegen Cefixim nachweisen. 2013 waren 13 % aller Isolate gegenüber Cefixim resistent.

Seit 2014, mit dem Inkrafttreten der AWMF Leitlinie zur Behandlung der Gonorrhoe, wird der therapeutische Einsatz von Cefixim nicht mehr empfohlen.  

Seitdem zeigte sich ein deutlicher Rückgang der Resistenzrate für Cefixim  auf 0-2%.

Makrolide

Das Makrolid Azithromycin wird derzeit als Kombinationstherapeutikum bei der Gonorrhoe in der first line-Therapie eingesetzt. Auch gegenüber Azithromycin ist eine Resistenzentwicklung bekannt, in sehr seltenen Fällen sogar als chromosomal vermittelte high-level Resistenz.
In Deutschland war die Situation bis 2013 mit einer niedrigen Resistenzrate von 2-4 % jedoch stabil.
Seit 2014 fand sich ein deutlicher Anstieg auf bis zu 12 % resistenter Stämme mit einer hohen Rate an nur intermediär empfindlichen Isolaten. Dieser Trend muss weiter beobachtet werden. 

Im Rahmen der GORENET Surveillance wurde im Dezember 2015 der ersten Fall einer urogenitalen Gonorrhoe mit einem high-level Azithromycin resistenten Neisseria gonorrhoeae Stamm (MHK >256 mg/L) in Deutschland nachgewiesen.

Chinolone

Seit Anfang 2000 kam es zu einem drastischen Anstieg der Resistenz gegenüber Ciprofloxacin. Zwischen 2010 und 2015 lag die Resistenzrate aller bei uns getesteten Isolate mit leicht abfallendem Trend bei 55-65 %. Somit kann Ciprofloxacin als Therapeutikum nicht zur Behandlung der Gonorrhoe eingesetzt werden.   

Penicillin

Seit den 1970er Jahren entwickelte sich weltweit eine  Auftreten einer plasmidvermittelte high-level Penicillin Resistenz (Penicillinase-producing N. gonorrhoeae, PPNG). Die PPNG Rate blieb über die Beobachtungsjahre bei 15 - 20% stabil. Die Penicillinresistenz liegt mit  bis zu 25% etwas höher und es existiert eine große Anzahl intermediär resistenter Isolate, so dass ca. 80% aller N. gonorrhoeae Isolate nicht voll sensibel gegenüber Penicillin sind. 

Multiresistenz

Das Auftreten einer solchen fatalen Resistenzsituation ist selten, erfordert jedoch eine stark erhöhte Wachsamkeit gegenüber Resistenzen bei  N. gonorrhoeae.
Anfang 2015 wurde erstmals in Deutschland ein MDR-NG-Stamm mit Resistenz gegen Ceftriaxon, Cefixim, Azithromycin, Penicillin und Ciprofloxacin nachweisen.  

Es ist daher essentiell, neben der Bestätigung der Diagnose Gonorrhoe, auch eine Antibiotika-Resistenztestung durchzuführen. 

Wir bitte Fälle von disseminierter Gonokokken-Infektion (DGI), das Auftreten von ungewöhnlicher Resistenz und jedes Therapieversagen  zeitnah an das Konsiliarlabor für Gonokokken zu melden.

Therapieempfehlungen

(nach AWMF-Leitlinie der Deutschen STD-Gesellschaft. Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe. 2014, BASHH 2011, CDC -Update 2015, IUSTI 2012)

bei Erstdiagnose: Kultur und Antibiogramm empfohlen,
Therapieerfolgskontrolle:  14 Tage nach Abschluss der Therapie mittels Kultur und /oder NAATs  für alle Patienten empfohlen

Urogenitale, pharyngeale und rektale Gonorrhoe:

First-line Therapie

Immer als duale Therapie !

Ceftriaxon 1000 mg i.v. oder i.m. als einmalige Dosis

Begleittherapie: Azithromycin 1,5 g p.o. als einmalige Dosis (unabhängig vom Chlamydia Nachweis)

Second-line Therapie

Cefixim 800 mg p.o. als einmalige Dosis (ausschließlich bei Kontraindikation gegen i.m. Gabe), 

Begleittherapie: Azithromycin 1,5 g p.o. als einmalige Dosis (unabhängig vom Chlamydia Nachweis)

bei gesicherter Penicillinallergie:

Azithromycin 2g p.o. als einmalige Dosis

Gonorrhoe in der Schwangerschaft:

Ceftriaxon 1000 mg i.v. oder i.m. als einmalige Dosis

Gonorrhoe bei Kindern

<50 kg KG: Ceftriaxon 250-500 mg i.v. oder i.m. als einmalige Dosis oder  
>50 kg KG: Ceftriaxon 1000 mg i.v. oder i.m. als einmalige Dosis

Begleittherapie: Azithromycin 1,5 g p.o. als einmalige Dosis

Ophthalmoblennorrhoe

Neugeborene: Ceftriaxon (25–50 mg/kg KG) i. v. oder i. m. als einmalige Dosis (nicht über 125 mg)
oder Cefotaxim (100 mg/kg KG) i. v. tgl. über 7 Tage

Erwachsene:  Ceftriaxon 1 g i. v. tgl. über 3 Tage, Kombination mit Azithromycin 1,5 g p.o. als einmalige Dosis

Spülung mit isotoner Kochsalzlösung oder  Povidon Iod-Augentropfen

Disseminierte Gonokokkeninfektion

Ceftriaxon 1 g i. v.  tgl. oder
Cefotaxim 1g i.v. 3 x tgl.

in Kombination mit Azithromycin 1,5 g p.o. als einmalige Dosis oder über 3-7 Tage
bis zum Eintreffen des Antibiogramms, danach resistenzgerechte Therapie über mindestens 7 Tage


Zahlen und Diagramme