Pankreaskrebszentrum im Humboldt-Klinikum

Die Behandlung iner chronischen Pankreatitis ist immer interdisziplinär. Zunächst wird die umfängliche Diagnostik und Therapie durch die Kolleg*innen der Gastroenterologie durchgeführt. Engstellen können mit endoskopischen Verfahren erweitert werden (ggf. Stenteinlage in den Gang). Die Verdauungsstörung wird medimamentös behandelt. Die exokrine Insuffizienz (Fettverdauungsstörung) wird durch die Einnahme von Pankreasenzym als Kapsel ausgeglichen. Die endokrine Insuffizienz (Diabetes mellitus) wird durch Tabletten und ggf. auch mit Insulin therapiert. 

Die chirurgische Therapie spielt eine bedeutende Rolle zur Behandlung von akuten oder von späten Komplikationen einer chronischen Pankreatitis. Zu den akuten Komplikationen zählt eine akute Pankreatitis auf dem Boden einer chronischen Pankreatitis. Dieses Krankheitsbild kann schnell fortschreiten und mitunter zu einer lebensbedrohlichen Sepsis führen. Hier ist es die Aufgabe der Chirurgie in einem Stufenkonzept (Step-up Approach) mögliche Ansammlungen infizierter Flüssigkeit oder nekrotisches Gewebe möglichst schonend zu entfernen. 

Zu den Spätkomplikationen zählen relevante Engstellen des Gangsystems der Galle und der Bauchspeicheldrüse. Aber auch die Behandlung der Schmerzen ist eine Domäne der chirurgischen Therapieverfahren bei chronischer Pankreatitis. 

Es sind verschiedene Operationen beschrieben um die Folgen der chronischen Entzündung zu behandeln. Ziel sind weniger Schmerzen für den Patienten. Die Wahl der Methode ist abhängig von der Organbeschaffenheit und weiteren Begleitumständen. Man unterscheidet

• die Duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektionen (DEPKR: OP nach Beger, Frey, Bern, Hamburg) oder
• die Pankreaskopfresektion in klassischer oder pyloruserhaltender Variante (PKR: Whipple, PPPD). 

Bei einer Pseudozyste der Bauchspeicheldrüse handelt es sich meist um (post-) entzündliche Veränderungen. Diese entstehen z.B. bei der chronischen Pankreatitis. Da es sich um eine gutartige Erkrankung handelt, besteht hier nur selten Grund zu einer Operation.

Kommt es zur Entzündung einer solchen Zyste, wird meist mit Antibiotika behandelt. In manchen Fällen wird auch mittels endoskopischer Technik (also einer Spiegelung) eine Entlastung des Zysteninhaltes angestrebt. Chirurgisch kann auch eine Ableitung über ein aufgenähtes Dünndarmsegment erreicht werden. 

Die häufigste Gruppe der sogenannten zystischen Raumforderungen sind die sogenannten IPMN.
Es handelt sich um schleimbildende (= muzinöse), sprossende (= papilläre) und vom Gang ausgehende (= intraduktale) Neubildungen (= Neoplasien). 

IPMN können im Hauptgang entstehen. Dann heißen sie MD-IPMN (MD = engl. main duct). In mehr als der Hälfte der operierten Fälle bei Hauptgang IPMN sind schon Tumorzellen nachweisbar. Aus diesem Grunde wird bei MD-IPMN meist die Operation empfohlen. 

Etwas komplizierter ist es bei den IPMN des Nebenganges. Diese werden als BD-IPMN bezeichnet (BD = engl. branch duct). Bei den BDIPMN ist es von verschiedenen Kriterien abhängig ob eine Operation zu empfehlen ist, oder ob es sicher ist eine Beobachtung zu vereinbaren. Zu den sogenannten besorgniserregenden Eigenschaften (engl. worrisome features) zählen die Größe, Verkalkungen, ein Aufstau des Hauptganges oder Knötchen ab einer bestimmten Größe. 

Manchmal sind auch Haupt- und Nebengang betroffen. In diesen Fällen spricht man von einer MT-IPMN (engl.: mixed type). 

Entscheidet man sich zur Operation, so wird nach den gleichen Prinzipien wie bei einem Tumor der Bauchspeicheldrüse operiert. Alle anderen Patient*innen sollten sich einer regelmäßigen Nachsorge unterziehen (z.B. MRCP). 

Muzinös-mystische Neoplasien der Bauchspeicheldrüse werden meist bei Frauen mittleren Alters diagnostiziert. Die zystischen Veränderungen sind oft septiert. Eine Entartung und daraus folgende Krebsentstehung ist möglich. Deshalb wird bei Verdacht auf diese Veränderung meist die Resektion, d.h. die operative Entfernung empfohlen.

Serös zystische Neoplasien werden meist bei Frauen um das 70. Lebensjahr festgestellt. Operiert werden muss dieser meist gutartige Tumor nur, wenn dieser einen Aufstau des Gangsystems verursacht oder wenn eine schnelle Größenzunahme festgestellt wird. Wichtig ist die sichere Abgrenzung zu anderen zystischen Raumforderungen, da diese ein höheres Risiko zu einer Krebsentstehung haben. 

Die solid-pseudopapilläree Neoplasie ist eine seltene Veränderung der Bauchspeicheldrüse. Betroffen sind meist junge Frauen. Meist sind die Veränderungen gutartig. Da es jedoch sehr schwierig ist, bösartige Veränderungen sicher auszuschließen, wird bei Verdacht auf das Vorliegen einer SPN manchmal zur Operation geraten.

Die Diagnostik bei Verdacht auf einen Bauchspeicheldrüsentumor ist umfangreich. Neben der Laboruntersuchung ist eine Bildgebung notwendig (Ultraschall, Computertomografie, Magnetresonanztomographie) um eine Therapie planen zu können.

Mit einer Spiegelung (Endoskopie) können die Verhältnisse vor Ort beurteilt werden. Ist es zu einem Aufstau von Gallensäuren gekommen (Gelbsucht), kann auch gleich ein Abfluss geschaffen werden.

Fälle mit Tumoren der Bauchspeicheldrüse werden in einer Tumorkonferenz besprochen. Wenn keine Metastasen vorliegen, wird abhängig von der Lage des Tumors entweder der Pankreasschwanz oder der Pankreaskopf entfernt. In manchen Fällen kann heute auch minimal-invasiver Technik (Schlüssellochchirurgie) operiert werden. Vorteile sind die kleineren Narben und eine schnellere Mobilisierung.

Bestätigt sich der Tumorverdacht, schließt sich meist eine zusätzliche Therapie mit Medikamenten an (adjuvante Chemotherapie) um eine Streuung oder ein Lokalrezidiv zu verhindern. 

Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren kann mit modernen Krebsmedikamenten bzw. einer Medikamentenkombination (Chemotherapie) der Tumor vor einer Operation verkleinert werden. Gelingt dies, so kann in einem zweiten Schritt der Tumor ggf. doch entfernt werden.

Befindet sich ein Tumor im Kopf der Bauchspeicheldrüse, so muss dieser mitsamt den umgebenden Strukturen entfernt werden. Ziel ist es, mit dem Tumor auch das regionale Lymphabflussgebiet zu resezieren. Eingriffe am Kopf der Bauchspeicheldrüse sind komplex. Die Operation gliedert sich in die Resektionsphase und die sich anschließende Rekonstruktionsphase.

Resektionsphase 

Um den Tumor und das betroffene Lymphabflussgebiet zu entfernen, müssen neben dem Pankreaskopf auch der Zwölffingerdarm (Duodenum) und die Gallenblase mit entfernt werden. In der ursprünglich beschriebenen Variante der Operation wird auch ein Teil des Magens mit entfernt (Whipple Operation). Heute versucht man den Magen möglichst mit dem Magen-Pförtner (Pylorus) zu belassen, um eine bessere Magen-Darmpassage zu ermöglichen. Diese Methode wird als PPPD bezeichnet (PPPD = pylorus preserving pancreaticoduodenectomy, engl. = Pylorus erhaltende Pankreaskopfresektion).

Rekonstruktionsphase 

Nach der Resektionsphase folgt die Rekonstruktion. Als Erstes wird die Restbauchspeicheldrüse mit dem Dünndarm verbunden (Pankreatikojejunostomie). Dann wird der Gallengang mit dem gleichen Dünndarmabschnitt verbunden (Hepatikojejunostomie = Biliodigestive Anastomose). Die Gallenflüssigkeit wird so direkt in den Dünndarm geleitet, wo sie später auf die Nahrung trifft. Als Letztes wird das Ende des Magens mit dem Dünndarm verbunden (Gastrojejunostomie). Somit ist die Nahrungspassage wiederhergestellt.

Befindet sich der Tumor im Schwanz der Bauchspeicheldrüse, so wird dieser ggf. mit der nahe liegenden Milz entfernt. Hierbei werden die lokalen Lymphknoten mit entfernt. Eine Rekonstruktion ist nicht notwendig. Der Eingriff erfolgt bei uns nach Möglichkeit minimalinvasiv (Schlüssellochchirurgie). Vor einer Entfernung der Milz sollte eine Schutzimpfung gegen drei Krankheitserreger erfolgen (Hämophilus influenzae Typ b, Pneumokokken und Meningokokken).

Die Impfung wird laut Robert Koch Institut bis 14 Tage vor OP empfohlen. Kann die Impfung nicht vorher erfolgen, so sollte sie durchgeführt werden, wenn sich die Patientin oder der Patient gut von der OP erholt hat.

Grundsätzlich erfüllt die Bauchspeicheldrüse zwei lebensnotwendige Aufgaben: Sie ist wichtig für die Verdauung (exokrine Funktion) und sie steuert die Blutzuckerregulation (endokrine Funktion).

Was bedeutet "exokrin"?

Produktion von Verdauungsenzymen, die für die Spaltung der Nahrung im Körper verantwortlich sind, damit die Nahrung vom Körper aufgenommen werden kann.

Was bedeutet "endokrin"?

Produktion der Hormone Insulin und Glukagon, die für die Regulation des Blutzuckers verantwortlich sind. Ohne Insulin kann keine Energie in die einzelnen Zellen des Körpers gelangen.

Was heißt das für Patient*innen?

Patient*innen müssen nach einer Teil-Entfernung der Bauchspeicheldrüse zu jeder Mahlzeit (auch bei Zwischenmahlzeiten) Pankreasenzyme einnehmen. Diese Enzyme spalten die Kohlenhydrate, Fette und Proteine aus der Nahrung auf, damit die Nahrungsbestandteile aufgenommen werden können.

Die Ernährungsberatung am Vivantes Humboldt-Klinkum unterstützt und schult unsere Patient*innen ausführlich dazu.

Direkt nach der Operation muss regelmäßig der Blutzuckerspiegel gemessen werden, um herauszufinden wie gut die endokrine Funktion der Bauchspeicheldrüse noch erhalten ist. Sollte diese nicht mehr ausreichend erhalten sein, kann es sein, dass Tabletten eingenommen oder Insulin gespritzt werden muss. Bei der genauen Einstellung hilft unsere Diabetesberatung. 

Nach 1-3 Tagen Intensivstation können Patient*innen das Krankenhaus meist nach 7-14 Tagen verlassen. Durch unseren Sozialdienst werden Sie bezüglich einer Rehabilitation beraten.

Durch unsere wöchentlich tagende Tumorkonferenz wird der Fall besprochen. In Abhängigkeit von der feingeweblichen Untersuchung und des Allgemeinzustandes der Patientin oder des Patienten wird häufig eine Chemotherapie empfohlen. Diese ist zeitlich begrenzt (ca. 6 Monate) und gegen womöglich verbliebene Tumorzellen gerichtet, um ein Lokalrezidiv oder Metastasen zu verhindern.

Nach Operation einer gutartigen Erkrankung ist natürlich keine Chemotherapie notwendig.