Erkrankungen des Herzens

Die weitaus häufigste Erkrankung der Aorta ist die Arteriosklerose, die sowohl zu Einengungen (Stenose) der Hauptschlagader als auch zu Ausbuchtungen (Aneurysma) und Vergrößerungen (Ektasie) führen kann.

Aufgrund der erheblichen Komplikationsmöglichkeiten spielt das Aortenaneurysma bei den Erkrankungen der Aorta eine ganz besondere und vor allem auch zahlenmäßig bedeutende Rolle. Diese krankhafte Erweiterung der Aorta, die überwiegend im Gefäßabschnitt unterhalb der Nierenarterien im Bauchraum, aber auch darüber und im Brustraum auftreten kann, beinhaltet das lebensbedrohende Risiko eines Aufreißens (Ruptur).

Wichtig ist daher die rechtzeitige Erkennung, damit ggf. eine (vorbeugende) Behandlung durchgeführt werden kann. Die Früherkennung erfolgt relativ einfach durch eine Ultraschalluntersuchung des Bauches oder andere bildgebende Verfahren wie z. B. Computer- oder Magnetresonanztomografie. Eine prophylaktische Therapie, die ein Aufreißen verhindern soll, wird ab einem Aortendurchmesser von 5 bis 5,5 cm als sinnvoll bzw. notwendig angesehen, da bei diesem Durchmesser die Gefahr einer Ruptur erheblich ansteigt.

Therapeutisch kommt in diesen Fällen die offene Operation mit Ausschaltung des erweiterten Bereichs infrage, aber auch die endovaskuläre Ausschaltung mit so genannten ummantelten Stents. Das bedeutet, dass diese Stents über einen Gefäßzugang und entsprechende Katheter innerhalb des Gefäßes implantiert werden. Dies ist heute sogar bis hinauf in den Aortenbogen möglich, ohne dass eine Eröffnung des Brustkorbs erforderlich wäre.

Die Arteriosklerose ist auch für Einengungen der Bauchaorta (Stenosen) bis hin zu deren Verschluss (Okklusion) die Hauptursache. Diese Veränderungen können durch Ultraschalluntersuchungen oder eine Gefäßdarstellung mittels eines Kontrastmittels diagnostiziert werden, sei es durch eine Computertomografie oder ein MRT. Die Behandlung erfolgt dann mittels endovaskulärer Verfahren mit Aufdehnung und Implantation von Gefäßstützen (Stents) oder durch offene Operation mit Ausschälung des entsprechenden arteriosklerotischen Segments bzw. durch Bypassoperation.

Um die Entstehung dieser Erkrankungen zu verhindern, ist es nötig, die einer Arteriosklerose, zu denen insbesondere hoher Blutdruck und Rauchen zählen, zu erkennen und zu behandeln. Da vornehmlich Aortenaneurysmen gehäuft familiär vorkommen, ist es sinnvoll, auch direkte Blutsverwandte dieser Patienten zu untersuchen.

Bei den angeborenen Erkrankungen ist zunächst die Aortenisthmusstenose als direkte Missbildung zu erwähnen: Hierbei handelt es sich um eine Einengung im Aortenbogen, die für sich allein, aber auch in Verbindung mit anderen angeborenen Herzfehlern auftreten kann. Sie spielt vor allem bei Neugeborenen bzw. Kindern in den ersten Lebensmonaten eine Rolle. Von größerer Bedeutung für Erwachsene sind Bindegewebserkrankungen, die zu einem Aufreißen bzw. einer Aufspaltung der Innenhaut der Aorta führen können (Aortendissektion), was durch Störung der Durchblutung einzelner oder mehrerer Organe komplikationsträchtig bis lebensbedrohend sein kann.

Die Diagnostik wird – wie bei den anderen Erkrankungen auch – mit Ultraschall, CT oder auch MRT durchgeführt. Aortendissektionen treten aber nicht nur bei angeborenen Bindegewebserkrankungen auf, sondern auch bei Arteriosklerose; insofern ist es auch hier sinnvoll, Risikofaktoren zu suchen und diese ggf. zu behandeln. Während bei Aortendissektionen in den jüngeren Jahren vor allem Bindegewebserkrankungen als Ursache infrage kommen, ist in höherem Alter vermehrt eine Arteriosklerose zu vermuten.

Entzündliche Erkrankungen der Aorta sind eher selten, zu nennen sind hier vor allem die Riesenzellarteriitis bzw. das Takayasu-Syndrom. Bakteriell bedingte Aortitiden und die früher häufig durch Syphilis bedingten Aortenentzündungen treten heute nur noch vereinzelt auf. Bildgebende Verfahren können bei Feststellung einer Wandverdickung auf eine Entzündung hinweisen. Um diese letztendlich zu bestätigen, müssen weitere Verfahren angewendet werden, die auch einen Entzündungsvorgang in den Wandschichten belegen können. 

Gewebsentzündungen der Aorta können sich unterschiedlich manifestieren, von Bedeutung ist dabei die Gewebeumwandlung im Bereich des hinter dem Bauchfell liegenden Areals (retroperitoneale Fibrose). Dabei handelt es sich allerdings um seltene Erkrankungen, die dann z. T. auch weiterer aufwendiger Diagnostik bedürfen.

Die häufigste Ursache ist die Atherosklerose, eine eher langsam entstehende Verdickung und Verhärtung der Aderinnenhaut bis hin zu schwerer Verkalkung. Daneben gibt es nicht atherosklerotisch bedingte Formen, z. B. mit entzündlicher Schwellung der Aderwand bei sogenannten Autoimmunerkrankungen oder Verschluss durch eingeschleppte Gerinnsel (Embolus) bei Herzrhythmusstörung bzw. krankhafte Aussackungen (Aneurysmen) von bestimmten Schlagaderabschnitten.

Risikofaktoren für die Atherosklerose sind die vier Hauptfaktoren Bluthochdruck, Rauchen, erhöhtes Blutcholesterin und die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus). Ungünstig wirken auch erhöhte Blutharnsäure und Übergewicht. All diese Faktoren und Erkrankungen sind durch Lebensstiländerung beeinflussbar.

Oft macht sich eine Durchblutungsstörung zuerst in Belastungssituationen bemerkbar, da hier ein erhöhter Bedarf an Sauerstoff und Nährstoffen besteht. Bei der pAVK des Beines werden daher Schmerzen beim Laufen in der Waden- oder Oberschenkelmuskulatur bemerkt, die nachlassen, wenn man stehenbleibt. Daher kommt der Begriff „Schaufensterkrankheit“, weil Betroffene schmerzbedingt stehenbleiben müssen und derweil so tun, als würden sie sich die Schaufensterauslagen ansehen. Die schmerzfreie Gehstrecke kann stark verkürzt und damit die Mobilität deutlich eingeschränkt sein.

Ist die Durchblutungsstörung stark ausgeprägt oder sehr rasch entstanden, kann es zu Ruheschmerzen kommen. Dies zeigt an, dass die Versorgung des Gewebes bereits im Ruhezustand nicht ausreicht. Typischerweise treten insbesondere im Liegen Schmerzen im Zehen- und Fußbereich auf, die durch Herabhängenlassen des Beines aus dem Bett gelindert werden können.

Ein weiteres Symptom der pAVK kann die Wundheilungsstörung im Bereich der Füße/Unterschenkel sein. Durch die schlechte Durchblutung heilen Verletzungen nicht ab, oder es entstehen spontan schmerzhafte Wunden, die Ausdruck absterbenden Gewebes sind.

Im Bereich der Arme stehen bei der pAVK weniger der Belastungsschmerz als Wunden oder Ruheschmerzen im Bereich der Finger im Vordergrund. Im Bereich der Schlagadern im Bauchraum kann es zu einer Minderversorgung des Darms kommen, typischerweise mit Schmerzen nach dem Essen.

Andere Formen der Durchblutungsstörung können vornehmlich Hautveränderungen mit oder ohne Schmerzen verursachen, sodass zunächst an eine Hauterkrankung gedacht werden kann.

Bei der körperlichen Untersuchung und der Befragung durch den Arzt können bereits wertvolle Hinweise auf das Vorliegen einer Durchblutungsstörung gewonnen werden. Mittels Ultraschall kann ohne Belastung für den Patienten ein sehr genauer Befund über die Durchblutung der verschiedenen Bereiche erhoben und damit in aller Regel auch der Therapieplan erstellt werden. 

Ergänzend stehen etliche funktionelle Untersuchungsmethoden (z. B. Belastungstests) zur Verfügung, die auch für die Verlaufskontrolle genutzt werden. Radiologische Untersuchungen wie die Computertomografie und das konventionelle Röntgenbild liefern weitere wichtige Informationen. Die Angiografie (invasive Kontrastmitteldarstellung der Schlagadern) wird dann durchgeführt, wenn auch eine kathetergestützte Therapie geplant ist. Insbesondere bei entzündlichen Gefäßerkrankungen ist die Labordiagnostik mit speziellen Tests für die Diagnosestellung entscheidend.

Art und Dringlichkeit der Therapie richten sich nach dem Ausmaß der Bedrohung oder dem bereits entstandenen Schaden eines Organs oder einer Extremität. Primär muss die verminderte Durchblutung verbessert werden, um gefährdete Körperteile zu retten. Dies kann operativ durch Ausschälen einer verlegten Schlagader oder mittels Anlage eines künstlichen Umgehungsgefäßes (Bypass) geschehen. Weniger eingreifend ist eine kathetergestützte Aufweitung (interventionelle Therapie) mit einem Ballon und ggf. Einlage einer Gefäßstütze (Stent). Kathetergestützt kann auch eine medikamentöse Auflösungstherapie (Lysetherapie) eines die Ader verstopfenden Blutgerinnsels infrage kommen.

Welche dieser Therapieformen gewählt wird, wird im Team der gefäßmedizinisch tätigen Ärzt*innen diskutiert und entschieden, um die optimale Behandlung festzulegen.

Im Fall belastungsabhängiger Schmerzen der Beine (Claudicatio intermittens) besteht bei langsamer Entstehung keine zeitlich dringende Behandlungsnotwendigkeit. Hier wird gemeinsam mit dem Patienten anhand seines Leidensdrucks entschieden, ob und wie behandelt wird, da das Gewebe nicht bedroht ist.

Die sicherste Therapie für diese Patienten ist ein systematisches Gehtraining, wodurch sich bereits angelegte Umgehungsadern ausbauen lassen, die dann die Durchblutung deutlich verbessern können. Das benötigt Zeit, bringt aber bezüglich der Gehstrecke identische Ergebnisse wie die auch hier möglichen o. g. interventionellen Therapiemethoden.

Bei entzündlich bedingten Erkrankungen ist eine rein medikamentöse Behandlung angezeigt, um beispielsweise Entzündungsreaktionen zu bremsen. Die Wundbehandlung mit modernen Wundauflagen und Medikamenten kann neben der Verbesserung der Durchblutung ebenfalls zentraler Gegenstand einer Behandlung sein.

Man weiß, dass Patient*innen mit einer pAVK eine kürzere Lebenserwartung haben, da sie häufiger als andere einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erleiden. Es ist also wichtig, Patienten mit pAVK zu erfassen, um sie bezüglich ihres Risikos zu untersuchen und entsprechend zu betreuen.

Im Spontanverlauf der pAVK schreitet in etwa einem Viertel der Fälle die Erkrankung fort und verschlechtert sich. Bei den übrigen Patienten bleibt sie konstant oder kann sich auch verbessern. 

Bezüglich des Erhalts der Extremität oder der Organfunktion sind das Ausmaß der Durchblutungsstörung und eine rechtzeitige ärztliche Vorstellung entscheidend. Hier kann keine generelle Prognose abgegeben werden.

Da die meisten Risikofaktoren durch unseren Lebensstil beeinflussbar sind, besteht für jeden Menschen die Möglichkeit, Prophylaxe zu betreiben.

Durch regelmäßige körperliche Bewegung (insbesondere Ausdauertraining), eine Ernährung mit hohem Gemüseanteil, überwiegend pflanzlichen Fetten und weniger tierischem Eiweiß/Fett sowie Abbau von Übergewicht können Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus, erhöhtes Blutcholesterin und Blutharnsäure), aber auch der Blutdruck ganz wesentlich verbessert werden. Durch den positiven Einfluss auf die Risikofaktoren kann die Ausbildung der Atherosklerose verringert werden.

Ein weiterer wesentlicher Bestandteil der Prophylaxe ist die Nikotinabstinenz. Das Institut für Tabakentwöhnung am Vivantes Klinikum Neukölln bietet hier professionelle Unterstützung an.

Typische Auslöser sind Situationen, in denen das Gerinnungssystem aktiviert wird, wie z. B. Unfalltrauma, chirurgische Eingriffe, Immobilisierung (z. B. während einer langen Reise oder durch Krankheit) und Krebserkrankungen. Auch kann eine genetische Veranlagung das Auftreten von venösen Thromboembolien begünstigen (Thrombophilie). 

Die Thrombophilie bezeichnet eine Neigung zu Thrombosen, die sowohl erblich bedingt als auch erworben sein kann. Sie führt in Abhängigkeit der Art und der Schwere der Gerinnungsstörung zu einem leicht bis stark erhöhten Risiko. 
Ein erhöhtes Thromboserisiko besteht zudem in der Schwangerschaft und bei Fettleibigkeit. Des Weiteren kann eine Thrombose immer dann entstehen, wenn der venöse Abstrom in Richtung Herz behindert wird, wie beispielsweise beim Vorliegen von angeborenen Fehlbildungen der Venen oder durch Tumorwachstum. Im Bereich des Schultergürtels kann eine Thrombose auch durch eine vermehrte Beanspruchung der Muskulatur (z. B. durch Bodybuilding, Tennis oder außergewöhnliche Belastung) begünstigt werden.

Typische Beschwerden bei einer tiefen Becken-Beinvenenthrombose sind Schmerzen und Schwellung der betroffenen Extremität, wobei das Ausmaß der Schwellung davon abhängt, wo sich die Thrombose genau befindet. Auch eine Verhärtung des betroffenen Beins bzw. der Wade sowie Rötung und Überwärmung sind mögliche Symptome.

Eine Thrombose kann aber auch ohne Beschwerden auftreten und sich erst durch eine Lungenembolie bemerkbar machen. Das typische Symptom einer Lungenembolie ist die plötzlich einsetzende Luftnot. Auch Husten, Brustschmerz und Herzrhythmusstörungen können im Rahmen einer Lungenembolie auftreten. Eine schwere Lungenembolie kann zu akutem Herz-Kreislauf-Versagen und zum Tod führen.

Wenn sich ein Patient mit dem Verdacht auf eine Thrombose vorstellt, stehen das Gespräch und die körperliche Untersuchung durch den Arzt an erster Stelle. Beides dient dazu, einzuschätzen, wie wahrscheinlich eine Thrombose ist, und dazu ggf. weitere Untersuchungen zu veranlassen. Eine Blutuntersuchung kann helfen, eine Thrombose und Lungenarterienembolie auszuschließen. Zum sicheren Nachweis (und Ausschluss) einer Becken-Beinvenenthrombose bzw. Armvenenthrombose dient die Ultraschalluntersuchung. Bei der Frage nach einer Lungenarterienembolie kann eine Computertomografie oder eine Szintigrafie, in speziellen Fällen auch eine Kernspintomografie nötig sein.

Ob eine Behandlung im Krankenhaus oder ambulant durchgeführt wird, richtet sich nach dem Ausmaß der Erkrankung, der Gesamtsituation des Betroffenen und dessen Wünsche. Zur Behandlung werden verschiedene gerinnungshemmende Medikamente eingesetzt, um in der akuten Phase das Fortschreiten der Thrombose und die Verschleppung in die Lungenarterien zu verhindern. Die medikamentöse Behandlung ist in der Regel über längere Zeit notwendig, damit keine neuen Thrombosen auftreten.

Gerinnungshemmende Medikamente:

• Niedermolekulare Heparine hemmen den Gerinnungsprozess und werden unter die Haut gespritzt (subkutane Injektionen)
• Vitamin-K-Antagonisten hemmen die Bildung von Gerinnungsfaktoren und werden als Tabletten eingenommen; regelmäßige Laborkontrollen (Gerinnungskontrollen des INR) sind notwendig. Es ist auch eine INR-Selbstmessung durch den Patienten möglich (Schulungen erfolgen beispielsweise über die Gerinnungssprechstunde im Vivantes Klinikum im Friedrichshain).
• Direkte orale Antikoagulanzien, können als Tabletten eingenommen werden und wirken wie niedermolekulare Heparine.  

Bei einer Becken-Beinvenenthrombose wird das betroffene Bein zunächst gewickelt, um die Schwellung zu reduzieren. Später trägt der Patient einen speziellen Kompressionsstrumpf. All diese Maßnahmen sollen Spätfolgen der Thrombose verhindern.

Eine schwere Lungenembolie wird auf der Intensivstation behandelt, bis die Kreislaufsituation stabil ist. In lebensbedrohlichen Situationen sind sofortige thrombusbeseitigende Maßnahmen notwendig (z. B. spezielle „auflösende“ Medikamente, Kathetereingriff, Operation). 

Bei rechtzeitiger Diagnose ist die venöse Thromboembolie gut behandelbar. Die Lungenarterienembolie bildet sich häufig innerhalb kurzer Zeit zurück und verursacht nur selten eine chronische Herzbelastung.

Der Verlauf nach einer Beinvenenthrombose ist bei Betroffenen sehr unterschiedlich und hängt auch vom Ausmaß der Thrombose ab. Häufig bleiben Venenklappen durch die Thrombose geschädigt, was wiederum die Venenfunktion beeinträchtigt. Der daraus folgende Blutrückstau führt dann typischerweise zu einer chronischen Schwellneigung und zu einem Schweregefühl des betroffenen Beins. Auch Krampfadern können hierdurch entstehen. Seltener treten später offene Wunden auf. Dieser als postthrombotisches Syndrom bezeichnete Symptomenkomplex kann auch noch viele Jahre nach der Thrombose auftreten. Dem soll durch das konsequente Tragen von Kompressionsstrümpfen entgegengewirkt werden. 

Bei Patient*innen, die bereits eine Thrombose oder Lungenembolie erlitten haben, besteht ein erhöhtes Risiko für ein erneutes Auftreten. Dieses kann durch verschiedene Maßnahmen (z. B. längere Behandlungsdauer, medikamentöse Thromboseprophylaxe in Risikosituationen) minimiert werden.

Bei längeren Reisen empfiehlt es sich, bequeme, nicht einschnürende Kleidung zu tragen und ausreichend zu trinken (wenig Alkohol). Es ist auch ratsam, die Füße regelmäßig zu bewegen, um so den venösen Abstrom zu unterstützen.

Im Fall vorübergehender Bettlägerigkeit oder Einschränkung der Mobilität (z. B. durch Verletzungen, Operation, internistische Erkrankungen) ist eine medikamentöse Thromboseprophylaxe notwendig. Diese wird individuell in Abhängigkeit des Thromboserisikos durch den behandelnden Arzt festgelegt.