Colitis ulcerosa: Wenn die Entzündung im Darm schwer verläuft – wann eine Behandlung im Krankenhaus notwendig wird

Wann eine ambulante Behandlung nicht mehr ausreicht, welche modernen Behandlungsmöglichkeiten bei schweren Verläufen zur Verfügung stehen und wann eine Operation notwendig werden kann, erklärt Prof. Dr. Ulrich Böcker, Chefarzt der Klinik für Gastroenterologie, Diabetologie und Hepatologie am Vivantes Klinikum Neukölln. Im Interview geht es auch um die Unterschiede zwischen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn.

Was passiert bei Colitis ulcerosa im Körper und verläuft die Erkrankung in Schüben?

Prof. Dr. Ulrich Böcker: Colitis ulcerosa ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung (abgekürzt: CED). Dabei reagiert das Immunsystem bei entsprechend veranlagten Menschen fehlgeleitet auf Bestandteile des Darmmilieus. So entsteht eine Entzündung der Schleimhaut des Dickdarms, die anhält und damit chronisch ist.

Typisch ist, dass die Entzündung im Enddarm beginnt. Sie kann sich von dort unterschiedlich weit über den Dickdarm ausbreiten. Je nachdem, welcher Darmabschnitt betroffen ist, sprechen wir von einer Proktitis (Entzündung des Enddarms), einer linksseitigen Colitis oder einer ausgedehnten Colitis bis hin zu einer Pancolitis, bei der der gesamte Dickdarm entzündet ist.

Die genauen Ursachen sind bis heute nicht vollständig geklärt. Wir gehen davon aus, dass mehrere Faktoren zusammenspielen: die genetische Veranlagung, Veränderungen der Darmbarriere und des Mikrobioms, also der Gesamtheit der Mikroorganismen im Darm, sowie eine fehlgesteuerte Immunantwort.

Wichtig zu wissen ist: Colitis ulcerosa entsteht nicht, weil sich Betroffene falsch ernähren oder „zu viel Stress“ haben. Psychischer Stress kann Beschwerden und Krankheitsverlauf zwar beeinflussen, gilt aber nicht als Ursache der Erkrankung.

Oft kommen blutige Durchfälle, häufiger und teilweise sehr plötzlich auftretender Stuhldrang sowie krampfartige Bauchschmerzen, oft im Zusammenhang mit dem Stuhlgang, vor. Bei einer stärkeren Entzündung können Fieber, Gewichtsverlust, Blutarmut und auch eine ausgeprägte körperliche Erschöpfung hinzukommen. Die Erkrankung verläuft meist in Schüben. Dabei wechseln sich Phasen mit aktiver Entzündung mit Phasen weitgehender oder vollständiger Beschwerdefreiheit ab.

Von mild bis schwer: Wie unterschiedlich kann Colitis ulcerosa verlaufen? Woran erkennen Sie, dass ein Krankheitsverlauf besonders schwer ist?

Das Spektrum ist tatsächlich sehr groß. Manche Menschen haben über Jahre nur wenige und vergleichsweise milde Schübe. Andere entwickeln eine ausgedehnte oder dauerhaft aktive Erkrankung, benötigen frühzeitig stärkere Medikamente oder müssen wiederholt im Krankenhaus behandelt werden.

Wenn wir als Ärzt*innen den Schweregrad einschätzen, stehen zunächst die Beschwerden im Vordergrund. Auch heute spielen dabei noch die so genannten Truelove-und-Witts-Kriterien eine wichtige Rolle. Sie berücksichtigen insbesondere die Zahl der blutigen Stuhlgänge und Anzeichen für eine starke Entzündung des gesamten Körpers, zum Beispiel Fieber, einen erhöhten Puls und eine Blutarmut.

Zusätzlich helfen Laboruntersuchungen dabei, den Grad der Entzündung und mögliche Folgen der Erkrankung einzuschätzen. Bei einer Endoskopie, also einer Untersuchung des Darms mit einem speziellen Instrument, beurteilen wir außerdem, wie stark die Schleimhaut verändert ist und ob beispielsweise ausgeprägte Ulzerationen, also Geschwüre der Schleimhaut, vorliegen.

Was bedeutet ein schwerer Verlauf für den Alltag der Betroffenen? Was können Sie als ein auf CED spezialisiertes Behandlungsteam dazu beitragen, wieder mehr Lebensqualität zu ermöglichen?

Eine schwere Colitis ist weit mehr als eine erhöhte Zahl von Stuhlgängen. Wenn jemand ständig wissen muss, wo die nächste Toilette ist, nachts mehrfach aufstehen muss, Blut verliert oder Angst vor plötzlich auftretendem Stuhldrang hat, kann das praktisch jeden Lebensbereich beeinflussen: Arbeit, Ausbildung, Partnerschaft, Sexualität, Reisen, Sport und soziale Kontakte. Hinzu kommen Erschöpfung, Blutarmut, Schmerzen und mögliche Nebenwirkungen der Behandlung. Viele Betroffene machen sich verständlicherweise Sorgen, wann der nächste Schub kommt oder ob sie ihren Alltag langfristig wieder zuverlässig planen können.

Unser Behandlungsziel ist deshalb heute ausdrücklich mehr als eine reine Verbesserung der Beschwerden. Wir wollen eine dauerhafte, glukokortikosteroidfreie klinische Remission erreichen. Das bedeutet, dass die Erkrankung möglichst ohne Kortisonbehandlung keine oder nur sehr geringe Beschwerden verursacht. Gleichzeitig wollen wir die zugrunde liegende Entzündungsaktivität möglichst weitgehend kontrollieren.

Dafür beurteilen wir neben den Beschwerden auch Laborwerte und die Befunde aus der Endoskopie. Ziel ist, die Erkrankung langfristig so gut zu kontrollieren, dass die Patient*innen ihre Lebensqualität und ihren Alltag möglichst vollständig zurückgewinnen können. Dazu gehört die Behandlung durch ein erfahrenes Team aus Gastroenterologie mit CED-Schwerpunkt, Chirurgie und Ernährungsmedizin. Wenn gewünscht oder notwendig, kann auch psychosoziale beziehungsweise psychotherapeutische Unterstützung einbezogen werden.

Bei sogenannten extraintestinalen Manifestationen, also Krankheitserscheinungen außerhalb des Magen-Darm-Trakts, können außerdem Expert*innen anderer Fachrichtungen unterstützen. Solche Beschwerden können beispielsweise an der Haut, den Gelenken oder den Augen auftreten. 

Darüber hinaus verweisen wir gerne auf die Unterstützungsangebote von Selbsthilfeorganisationen wie der Deutschen Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung (DCCV) e. V. .

Wann sollte Colitis ulcerosa im Krankenhaus behandelt werden

Wann reicht die ambulante Behandlung nicht mehr aus? Und was können Warnzeichen für einen schweren Schub sein?

Ein akuter schwerer oder sogenannter fulminanter Schub sollte im Krankenhaus behandelt werden. Auch einzelne Krankheitszeichen und Folgen der Erkrankung können eine stationäre Aufnahme notwendig machen – zum Beispiel, wenn die Versorgung mit Flüssigkeit und Nährstoffen unzureichend ist, starke Blutungen und Schmerzen auftreten oder die Sorge besteht, dass sich der Zustand bald weiter verschlechtert.

Warnzeichen dafür sind insbesondere 

• sehr häufige blutige Durchfälle
• Kreislaufprobleme
• Fieber
• ein schneller Puls
• ausgeprägte Schwäche
• eine deutliche Blutarmut
• Austrocknung 
• sowie starke oder zunehmende Bauchschmerzen
• Auch ein geblähter und druckschmerzhafter Bauch kann ein Alarmsignal sein.

Weitere Hinweise darauf, ob eine Behandlung im Krankenhaus notwendig ist, liefern Laboruntersuchungen. Dabei werden unter anderem die Blutarmut, die Stärke der Entzündung, die Elektrolyte – also wichtige Salze im Blut – und die Nierenfunktion untersucht.

Was passiert bei einem schweren Schub im Krankenhaus? Was können Sie im Krankenhaus tun, wenn die bisherige Behandlung nicht ausreichend wirkt?

Im Krankenhaus geht es zunächst darum, die Schwere der Erkrankung genau einzuschätzen und gleichzeitig andere behandelbare Ursachen auszuschließen. Dazu gehören Blutuntersuchungen, Stuhluntersuchungen auf Infektionen und meist eine begrenzte endoskopische Untersuchung des Dickdarms. Im Einzelfall kann auch eine Computertomographie des Bauchraums notwendig sein. Gleichzeitig gleichen wir Flüssigkeits- und Elektrolytverluste sowie einen Energie- und Eiweißmangel aus. 

Im Zentrum steht zunächst die Behandlung mit Medikamenten. Die Standard-Ersttherapie bei einer akuten schweren Colitis besteht weiterhin aus intravenös verabreichten Glukokortikosteroiden, also Kortisonpräparaten, die über die Vene gegeben werden. Entscheidend ist es, innerhalb weniger Tage systematisch zu ermitteln, ob diese Behandlung auch tatsächlich wirkt. 

Spricht die Erkrankung nicht ausreichend auf die Glukokortikosteroide an, müssen wir frühzeitig über eine Zweilinientherapie entscheiden. Hier kommen insbesondere Infliximab oder ein Calcineurin-Inhibitor wie Ciclosporin infrage. Calcineurin-Inhibitoren sind Medikamente, die bestimmte Reaktionen des Immunsystems hemmen. Auch neuere Therapieoptionen wie JAK-Inhibitoren können in ausgewählten Situationen eingesetzt werden. Welche Behandlung dann am besten geeignet ist, hängt unter anderem von den bisherigen Therapien, Begleiterkrankungen, Infektionsrisiken und dem aktuellen gesundheitlichen Zustand der Patient*innen ab.

Wenn Medikamente nicht mehr ausreichen: Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei schwerer Colitis ulcerosa, wenn die bisherige Therapie nicht ausreichend wirkt?

Hier muss man zwei Situationen unterscheiden, wenn Medikamente bei Colitis ulcerosa nicht mehr helfen.

• Bei einerchronisch aktiven beziehungsweise mittelschweren bis schweren Colitis steht heute eine breite Palette hochwirksamer Therapien zur Verfügung. Dazu gehören unter anderem TNF-Antikörper, Vedolizumab, IL-12/23- beziehungsweise IL-23-Hemmer, JAK-Inhibitoren und S1P-Rezeptor-Modulatoren.

Welches Medikament besonders geeignet ist, hängt unter anderem von der Krankheitsaktivität, den bisherigen Therapien, Begleiterkrankungen, dem Alter, individuellen Risiken und den persönlichen Präferenzen der Patient*innen ab.

• Bei einer akuten schweren, steroidrefraktären Colitis ulcerosa ist die Situation im Krankenhaus zeitkritischer. „Steroidrefraktär“ bedeutet, dass die Erkrankung trotz einer Behandlung mit Glukokortikosteroiden nicht ausreichend auf die Therapie anspricht.

In diesem Fall muss rasch über eine medikamentöse Zweilinientherapie entschieden und gleichzeitig frühzeitig die Viszeralchirurgie einbezogen werden. Die Viszeralchirurgie ist auf Operationen an den Organen des Bauchraums spezialisiert. Wenn die Behandlung nicht ausreichend wirkt oder sich der Zustand weiter verschlechtert, kann eine Operation mit Entfernung des Dickdarms erforderlich sein.

Wann ist eine Operation bei Colitis ulcerosa notwendig

Wann denken Sie bei Colitis ulcerosa über eine Operation nach – und ist eine Operation immer ein Zeichen dafür, dass alle anderen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind?

Dringlich oder sogar als Notfall kann eine Operation erforderlich werden, wenn schwere Komplikationen auftreten. Dazu gehören beispielsweise eine Darmperforation, also ein Durchbruch der Darmwand, eine nicht kontrollierbare Blutung oder ein sogenanntes toxisches Megakolon. Dabei kommt es zu einer gefährlichen Überblähung des Dickdarms.

Bei einem schweren Schub ist eine Operation außerdem angezeigt, wenn sich der Zustand des Menschen trotz einer angemessenen medikamentösen Behandlung weiter verschlechtert. Wenn die erste medikamentöse Therapie nicht ausreichend wirkt, muss deshalb frühzeitig über eine Zweilinientherapie und gemeinsam mit der Chirurgie über eine mögliche Kolektomie entschieden werden. Eine Kolektomie ist die operative Entfernung des Dickdarms. Dabei ist wichtig, den richtigen Zeitpunkt für eine Operation nicht durch immer weitere, wenig erfolgversprechende Therapieversuche hinauszuzögern.

Neben diesen dringlichen Fällen und Notfällen gibt es geplante Operationen, sogenannte elektive Eingriffe. Sie können beispielsweise infrage kommen, wenn die Erkrankung dauerhaft nicht kontrollierbar ist, schwere Nebenwirkungen der Medikamente auftreten oder wenn Krebsvorstufen oder Darmkrebs festgestellt werden. In solchen Fällen kann eine Operation notwendig sein, obwohl zur Behandlung der Entzündung noch weitere Medikamente zur Verfügung stünden.

Bei Colitis ulcerosa können Dick- und Enddarm entfernt und damit die erkrankten Organe vollständig beseitigt werden. Häufig kann anschließend aus dem Dünndarm ein Reservoir – ein sogenannter ileoanaler Pouch – gebildet und mit dem After verbunden werden.

Akute Komplikationen: Wann wird es gefährlich? 

Welche Komplikationen können bei einem schweren Verlauf auftreten, und wann handelt es sich um einen medizinischen Notfall?

Die wichtigste Botschaft ist: Eine schwere Colitis ulcerosa kann – heute glücklicherweise sehr selten – lebensbedrohlich werden. 

Zu den gefürchteten akuten Komplikationen gehört das toxische Megakolon. Dabei erweitert sich der entzündete Dickdarm stark und verliert zunehmend seine normale Funktion. Gleichzeitig können Fieber, Herzrasen, Kreislaufprobleme und eine schwere Entzündungsreaktion des gesamten Körpers auftreten. Im schlimmsten Fall kann die Darmwand auch durchbrechen. Eine Darmperforation, eine starke und nicht kontrollierbare Darmblutung oder eine schwere Verschlechterung des Zustands mit Kreislaufinstabilität sind Notfälle und können eine sofortige Operation erforderlich machen.

Colitis ulcerosa-Patient*innen mit 

• starken oder neu auftretenden Bauchschmerzen
• zunehmender Aufblähung des Bauches
• hohem Fieber
• Schwindel beziehungsweise Kreislaufproblemen 
• oder einer stärkeren Blutung 

sollten deshalb unverzüglich medizinisch eingeschätzt werden. Bei starken Beschwerden oder deutlichen Notfallzeichen am besten in einer Krankenhausnotaufnahme, dort kann bei Bedarf das CED-Team hinzugezogen werden.

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn werden oft miteinander verwechselt. Was sind die wichtigsten Unterschiede – und warum ist die Unterscheidung für die Behandlung so wichtig?

Beide Erkrankungen gehören zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED), sie unterscheiden sich jedoch in wichtigen Punkten.

• Die Colitis ulcerosa betrifft den Dickdarm. Die Entzündung beginnt typischerweise im Enddarm und breitet sich von dort kontinuierlich nach oben aus. Sie betrifft vor allem die Schleimhaut, also die oberste Schicht der Darmwand.
• Beim Morbus Crohn kann grundsätzlich jeder Abschnitt des Verdauungstrakts vom Mund bis zum After betroffen sein. Besonders häufig sind Dünn- und Dickdarm betroffen. Entzündete und gesunde Darmabschnitte können sich abwechseln. Außerdem kann die Entzündung beim Morbus Crohn tiefer in die Darmwand reichen.

Dadurch können beispielsweise Engstellen, Abszesse – also abgekapselte Eiteransammlungen – oder Fisteln entstehen. Fisteln sind unnatürliche Verbindungen zwischen Organen oder zwischen einem Organ und der Haut.

Allerdings zeigen sich beide Erkrankungen nicht immer eindeutig. Es gibt Fälle, in denen sich Colitis ulcerosa und Morbus Crohn zunächst nicht sicher voneinander unterscheiden lassen. Für die Diagnose werden deshalb verschiedene Informationen zusammengeführt: die Beschwerden, die Endoskopie, Gewebeproben, Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren.

Die Unterscheidung ist besonders für die Entscheidung über eine Operation wichtig:

• Bei Colitis ulcerosa kann durch die Entfernung von Dick- und Enddarm die Darmerkrankung beseitigt werden. Für geeignete Patient*innen kann anschließend die Anlage eines ileoanalen Pouches eine etablierte Möglichkeit sein.
• Beim Morbus Crohn kann die Erkrankung dagegen auch nach der Entfernung eines betroffenen Darmabschnitts wieder auftreten oder andere Abschnitte des Verdauungstrakts betreffen. Ein ileoanaler Pouch ist bei sicher diagnostiziertem Morbus Crohn deshalb grundsätzlich keine Standardoption und wird in der Regel vermieden.

Was der Chefarzt Colitis ulcerosa-Erkrankten rät

Was möchten Sie Menschen mit Colitis ulcerosa mitgeben, die das Gefühl haben, dass ihre Erkrankung trotz Behandlung immer wieder außer Kontrolle gerät?

Das Wichtigste wäre für mich: Eine schlecht kontrollierte Colitis ulcerosa muss man nicht einfach hinnehmen. Wenn immer wieder Glukokortikosteroide, also Kortisonpräparate, notwendig sind, die Wirkung eines Medikaments nachlässt, weiterhin Beschwerden auftreten oder der Alltag zunehmend von der Erkrankung bestimmt wird, sollte die Behandlung systematisch neu bewertet werden.

Heute stehen deutlich mehr Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung als noch vor einigen Jahren. Das Therapieziel ist eine glukokortikosteroidfreie Remission, also eine möglichst beschwerdefreie Phase ohne dauerhafte Kortisonbehandlung.

Die Vorstellung in einem spezialisierten CED-Zentrum sollte nicht erst erfolgen, wenn gar nichts mehr geht. Gerade bei komplexen Verläufen können eine Zweitmeinung und die gemeinsame Beurteilung durch Gastroenterologie und Chirurgie helfen, die verschiedenen Möglichkeiten abzuwägen. Manchmal bedeutet das, ein anderes Medikament einzusetzen. Manchmal bedeutet es eine Operation. Entscheidend ist, dass Patient*innen diese Entscheidung gut informiert und gemeinsam mit einem erfahrenen Behandlungsteam treffen.